Quel est l'effet de l'apprentissage sur la réalisation d'une arthroplastie massive de fémur proximal ou distal ? Une étude ambidirectionnelle, hors indication oncologique, réalisée au CHU de Nantes

Par : Bertout, Corentin

Document archivé le : 08/02/2024 10:22

Introduction : Les prothèses massives sont des dispositifs d'arthroplastie dont les indications s'élargissent. Initialement développées pour des indications oncologiques, elles sont de plus en plus utilisées en traumatologie et en chirurgie de révision de prothèses de hanche et de genou. Les suites opératoires de ces arthroplasties ne sont pas dénuées de complications et nécessite des précautions d'usage. Nous avons voulu apporter des données nouvelles sur la courbe d'apprentissage de cette chirurgie et sa répercussion en pratique. Méthode : Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique au CHU de Nantes entre Janvier 2005 et Aout 2022 portant sur 93 prothèses massives dont 46 de fémur proximal et 47de fémur distal en indication non-oncologique. Nous avons établi des courbes d'apprentissages en utilisant la méthode LOESS de régression linéaire non paramétrique, sur des données peropératoires (durée de chirurgie, pertes sanguines totales et volume sanguin transfusé). Nous avons ensuite comparé les incidences cumulées de réinterventions pour complication post-opératoire et le score fonctionnel MSTS lors du suivi, entre le groupe des chirurgiens en phase d'apprentissage et le groupe des chirurgiens en phase de maîtrise, à l'aide de la méthode de Fine and Gray. Résultats : L'analyse par régression linéaire mettait en évidence un effet de l'apprentissage pour la variable PST (pertes sanguines totales), le modèle retenu était le modèle ligne-ligne avec un seuil à quatre interventions (donc une phase d'apprentissage jusqu'à la quatrième intervention et une phase de maîtrise à partir de la cinquième intervention réalisée) avec un R² à 0,139 (corrélation faible) un AIC à 961,87 et p=0,008. De même, il existait un effet de l'apprentissage pour la variable VST (volume sanguin transfusé), le modèle retenu était le modèle ligne-ligne avec un seuil à quatre interventions avec un R² à 0,079 (corrélation faible), une AIC à 1188 et p=0,002. L'analyse par régression linéaire mettait en évidence un effet de l'apprentissage pour la variable durée opératoire. Le modèle retenu était le modèle ligne-plateau avec un seuil à deux interventions avec un R² à 0,149 (corrélation faible), une AIC à 707,53 et p=0,032. Il existait une incidence cumulée de réinterventions pour complication plus élevé dans le groupe des chirurgiens en phase d'apprentissage (CPA) (33% ; n=14) par rapport au groupe des chirurgiens en phase de maîtrise (CPM) (22% ; n=11), avec un Hazard Ratio à 2,07 (IC 95% [0,94-4,59] ; p=0,071). Le score MSTS n'était pas significativement différent entre le groupe des chirurgiens en phase d'apprentissage (CPA) et le groupe des chirurgiens en phase de maîtrise (CPM) au cours du suivi, à 1 an (56% dans le groupe CPA contre 62% dans le groupe CPM (p=0,280)) à 5 ans (55% dans le groupe CPA contre 61% dans le groupe CPM (p=0,671)) et à 10 ans (42% dans le groupe CPA contre 61% dans le groupe CPM (p=0,563)). Conclusion : Cette étude a permis de décrire une courbe d'apprentissage concernant la réalisation d'arthroplasties massives de fémurs proximaux et distaux en indications non-oncologiques. Si le seuil d'expérience de quatre interventions est à pondérer en raison d'un possible manque de puissance statistique et de données manquantes, nous avons néanmoins identifié un effet de l'apprentissage sur le risque de réintervention pour complication post-opératoire. En effet, il existe une plus forte incidence cumulée de réinterventions dans le groupe des chirurgiens en phase d'apprentissage par rapport au groupe des chirurgiens en phase de maîtrise, à partir de la cinquième prothèse massive qu'ils réalisent, à la limite de la significativité. Ces résultats suggèrent de recommander que la réalisation d'arthroplasties massives de fémur proximal et distal soit réalisée dans des centre experts à gros volumes et que les chirurgiens qui réalisent leurs premières interventions soient supervisés en début d'expérience.