Archive des Bibliothèques universitaires de Nantes

Score calcique de bioprothèse aortique chirurgicale : déterminants et impact sur la survie

Par : Guimbretière, Guillaume

Document archivé le : 31/01/2020

Contexte : La dégénérescence structurelle (SVD) reste la principale limite des bioprothèses (BPs) en position aortique et représente un potentiel fléau de santé publique des années à venir. Bien que le processus de calcification contribue au rétrécissement progressif de la BPet la déchirure de cusp, le degré de calcification des bioprothèses a été peu étudié in vivo. L'objectif de cette étude était donc de mesurer le score calcique (SC) scanographiquede bioprothèse aortique chirurgicale, ses déterminants et son impact sur la survie. Les facteurs prédictifs de morbi-mortalité et les modalités de SVD ont également été étudiés à travers le SC. Matériel et méthodes : Entre janvier 2013 et décembre 2018, nous avons inclus tous les patients du CHU de Nantes porteurs d'une BP aortique chirurgicale et ayant eu un scanner cardiaque avec séquence permettant le calcul du SC valvulaire. Nous avons recueilli les paramètres clinico-biologiques, échocardiographiques et scanographiques. Etaient évalués, la mortalité toute cause et cardiovasculaire, l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, les événements emboliques artériels majeurs, la fibrillation atriale de novo et le syndrome coronarien aigu de novo. Résultats : 361 patients ont été inclus, 19 ont été exclus à posteriori car scanner ne permettant pas la réalisation correcte d'un SC. Parmi les 342 patients inclus, 148 (42,3%) avaient un SC ?100 et 194 (56,7%) avait un SC<100. On dénombrait significativement plus d'hommes dans le groupe SC<100 (75,3vs 50% ;p<0,001). Les patients avec un SC élevé étaient significativement plus symptomatiques à l'inclusion (50 vs 13,4% ; p<0,001) et le diamètre des BPs implantées était significativement plus petit dans ce groupe calcifié (22.2±2,2 vs 23,4±2,1 mm ; p<0,001). Parmi les 342 patients inclus, 99 (28,9%) étaient atteints d'une dégénérescence sténosante et 84 (24,5%) d'une dégénérescence fuyante. La dégénérescence sténosante survenait de manière plus précoce par rapport à la SVD fuyante (8,3±3,1 ans vs 9,7±3,3 ans, p<0,001). La phosphorémie était significativement plus élevée dans le groupe SC ?100 (1.10±0.2 vs 0,99±0.2 mmol ; p<0.001), ainsi que le produit phosphocalcique (2,57±0,4 vs 2,31±0,5 mmol²/L² ; p<0,001). La clairance de créatinine était significativement plus basse chez les patients SC ?100 (62,0±28,4 vs 67,9±25,7 ml/kg/m², ; p=0,043). Le score calcique exprimé en UA était significativement plus élevé dans le groupe SVD sténosante (695,2±666,2 vs 491,9±557,7 ; p<0,026). Les variables associées au score calcique à la date du score calcique, étaient la dyslipidémie, la phosphorémie, le produit phosphocalcique et l'insuffisance rénale sévère. Pour les déterminants du score calcique, un gradient moyen élevé et une FEVG basse à la fin de la chirurgie initiale prédisaient la survenue de calcification, de même pour la surface valvulaire théorique basse et la présence d'un mismatch sévère. A 50 mois, l'étude de survie a permis de mettre en évidence une différence significative entre les groupes SC ?100 et SC<100 concernant la survie toute cause (83,1±4,5 vs 69,2±4,4% mois ; p<0.0001), la survie cardiovasculaire (90,4±4,1 vs 74,1±4,3% mois; p<0,0001), la survie sans évènements (84,3±5,0 vs 49,0±5,8% mois; p<0,0001) et la survie sans prise en charge invasive (79,9±3,5 vs 17,3±4,3% ; p<0,0001). En analyse uni et multi-variée, l'importance de la calcification d'une BP était un facteur prédictif de mortalité globale (HR=1,23 [1,11-1,35] ; p<0,0001), de mortalité cardiovasculaire (HR=1,37 [1,19-1,57] ; p<0,0001), de la survenue d'évènements cardiovasculaire (HR=1,30 [1,19-1,42] ; p<0,0001), et de la nécessité d'avoir recours à un traitement invasif par chirurgie ou traitement endovasculaire (HR=1,44 [1.34-1.54] ; p<0,0001). Conclusion :Dans cette étude de 342 patients porteurs d'une BP aortique chirurgicale, nous avons évalué l'apport du score calcique scanographique dans le suivi de BP, ses déterminants et son impact sur la survie. Le score calcique est un outil fiable et reproductible permettant de mesurer la calcification d'une BP aortique chirurgicale et ainsi distinguer les BP calcifiées des BP non calcifiées. Partant de ce principe nous avons mis en évidence une corrélation entre le score calcique, la dyslipidémie, le produit phosphocalcique haut et l'insuffisance rénale sévère à la date du score calcique. Les déterminants de la survenue de calcification lors de la chirurgie initiale sont, la surface valvulaire théorique, le gradient moyen, la FEVG et le mismatch sévère. Enfin nous avons démontré à travers cette approche scanographique que le degré de calcification d'une BP est un facteur prédictif puissant de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire, de la survenue d'événements cardiovasculaires et de la nécessité d'une prise en charge invasive par chirurgie redux ou TAVI valve in valve. Ces résultats prometteurs demandent cependant à être confirmés par une étude à plus grande échelle. 19 NANT 196M


Fichier(s) associé(s) au document :
guimbretiereMED19.pdf